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首页 > 新闻中心 > 行业知识 > 特种设备型式试验报告（样本）：特种设备型式试验报告（样本）
报告编号：
特种设备型式试验报告
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设备种类
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设备类别
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设备品种
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设备型号规格
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型式试验类型
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：0全部 0部分
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约请单位
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制造单位
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(印制型式试验机构名称)
(注：本报告是按照本规则场(厂)内专用机动车辆应当进行的试验项目及其内容编排的，型式试验机构应当针对不同类别、品种的场(厂)内专用机动车辆，根据本规则规定的该类别、品种场(厂)内专用机动车辆应当型式试验的具体项目和内容进行编制和填写。型式试验类型包括全部试验项目或者部分试验项目两种情况，进行部分试验项目时试验报告目录当中的四、五、六项目根据实际检测项目进行编制。本注不印制。)
注 意 事 项
1.本报告是依据《场(厂)内专用机动车辆型式试验规则》进行型式试验的结论报告。
2.报告书应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，涂改无效。
3.本报告书无试验、审核、批准人员签字以及型式试验机构的核准证号、检验专用章或者公章无效，并且应当骑缝盖型式试验机构检验专用章或者公章。
4.报告一式三份，一份型式试验机构存档，一份约请单位保存，一份用于办理许可。
5.本报告仅对样机本身有效。
6.如对本报告有异议，应当在取得《特种设备型式试验报告》后15个工作日内向型式试验机构提出。
型式试验机构地址：
邮政编码：
联系电话：
目 录
场(厂)内专用机动车辆型式试验结论………………………………………………第 页
一、样机主要参数……………………………………………………………………第 页
二、样机主要配置表…………………………………………………………………第 页
三、样机主要结构型式………………………………………………………………第 页
四、样机技术文件审查和样机检查…………………………………………………第 页
五、样机试验…………………………………………………………………………第 页
六、强化试验………………………………………………………………………… 第 页
七、试验工况照片…………………………………………………………………… 第 页
场(厂)内专用机动车辆型式试验结论
报告编号：
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约请单位名称
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制造单位名称
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制造单位地址
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设计单位名称
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设备品种(型式)
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设备型号规格
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设计日期
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总图图号
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级 别
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产品编号
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样机制造日期
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样机接受日期
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样机状态
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试验日期
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试验地点
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设备主要参数
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见本报告一、样机主要参数
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试验
依据
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试验
结论
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该样机经过型式试验，各项结果符合(不符合)规定，综合判定型式试验合格(不合格)。
(注：综合判定为不合格的，在本栏中应当列出不合格的项目号，并且注明“不合格的项目见本报告三、样机检查或者本报告四、样机试验的某项或者某内容”)
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备注
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试验负责人： 日期：
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型式试验机构核准证号：
(型式试验机构检验专用章或者公章)
年 月 日
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审 核： 日期：
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批 准： 日期：
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共 页 第 页
一、样机主要参数
报告编号：
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序号
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项 目
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单 位
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数 值
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(注：本表应当根据不同类别、品种场(厂)内专用机动车辆，按照本规则规定的主要参数填写，根据实际情况可以适当调整。本注不印制。)
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二、样机主要配置表
报告编号：
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序号
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部件名称
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规格型号
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制造单位
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三、样机主要结构型式
报告编号：
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主要结构型式：
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样机照片：
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四、样机检查
报告编号：
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序号
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检查项目及其内容
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检查结果
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检查结论
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备注
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备注：
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检查人员： 日期：
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试验负责人： 日期：
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(注：本表应当根据不同类别、品种场(厂)内专用机动车辆，按照本规则规定的检验项目及其内容填写，根据实际情况可以适当调整。本注不印制。)
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五、样机试验
报告编号：
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序号
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试验项目及其内容
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试验结果
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试验结论
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备注
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备注：
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检查人员： 日期：
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试验负责人： 日期：
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(注：本表应当根据不同类别、品种场(厂)内专用机动车辆，按照本规则规定的试验项目及其内容填写，根据实际情况可以适当调整。本注不印制。)
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六、强化试验
报告编号：
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试验类型
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样机型号、名称
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序号
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试验项目及其内容
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试验结果
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1
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累计作业循环数 (个)
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2
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试验时间 (h)
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3
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平均循环频率 (个/h)
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4
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保养时间 (h)
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5
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排除故障时间 (h)
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6
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故障统计
(次)
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致命故障
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重大故障
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一般故障
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轻微故障
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可靠性试验指标评定
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序号
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试验项目、内容
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规定要求
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试验结果
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1
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平均无故障间隔时间 (h)
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2
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有效度(适用于可靠性强化
试验) (％)
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3
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设备功能
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满足使用要求
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4
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事故
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未发生因设备原因造成的事故
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5
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损坏情况
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设备的结构件和主要部件无损坏
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结论意见：
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测试人员： 日期：
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试验负责人： 日期：
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(注：本表应当根据不同类别、品种场(厂)内专用机动车辆，按照本规则规定的内容填写，根据实际情况可以适当调整。本注不印制。)
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七、试验工况照片
报告编号：
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制造单位信息（□单位名称 □制造地址名称）变更确认表
报告编号：
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变更记录
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变更项目描述：
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型式试验机构（公章）： 同意变更。
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(注：变更项目描述至少包括变更项目内容、变更资料审核信息（审核人员、审核时间及审核内容）等；型式试验机构公章加盖在“同意变更”上。本注不印制。)
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